Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?
8 (84722) 4-21-28
8 (84722) 3-91-12     

358000, Калмыкия Респ, Элиста г, ул.Рокчинского,д.1

Понедельник-пятница с 08:00-17:00

Выходные: суббота, воскресенье.


Заявление на прикрепление к центру

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.

 
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения * Выбрать дату в календаре
Пол *
Номер полиса индивидуального медицинского страхования
Номер телефона
e-mail
Защита от автоматического заполнения CAPTCHA
Введите слово с картинки*:
Нажимая на кнопку "Отправить", я даю свое согласие на обработку персональных данных

8 (84722) 4-21-28
8 (84722) 3-91-12     

358000, Калмыкия Респ, Элиста г, ул.Рокчинского,д.1

Понедельник-пятница с 08:00-17:00

Выходные: суббота, воскресенье.